เคลมประกันสุขภาพไม่ได้ เกิดจากอะไร

หนึ่งในความกังวลใจของใครหลาย ๆ คนเมื่อซื้อประกัน คือ ทำประกันแล้ว แต่ดันเคลมไม่ได้เลยสักบาท! ทำให้หลายคนกลัวที่จะสมัครทำประกัน แต่จริง ๆ แล้วประกันสุขภาพย่อมมีเงื่อนไขความคุ้มครองและข้อยกเว้นที่กำหนดไว้ ทำให้บ่อยครั้งเราไม่สามารถเคลมประกันได้ เพราะอาจเข้าข่ายข้อยกเว้นที่กำหนดไว้นั่นเอง วันนี้เราจึงจะพาไปดู 4 สาเหตุหลักว่าทำไมถึงเคลมประสุขภาพไม่ผ่าน เพื่อให้เข้าใจมากขึ้น เวลาเบิกเคลมในครั้งหน้าจะได้เคลมผ่านฉลุยตรงตามเงื่อนไข

เคลมประกันสุขภาพไม่ได้ เกิดจากอะไร

เป็นโรคที่ไม่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครอง

หลายคนเข้าใจผิดว่าประกันสุขภาพจะคุ้มครองทุกโรค จะป่วยเป็นโรคใด ๆ ก็สามารถเคลมประกันสุขภาพได้ แต่แท้จริงแล้วต้องพิจารณาว่าโรคที่คุ้มครองหมายถึงโรคอะไรบ้าง แต่ละโรคต้องมีอาการหรือขั้นของโรคนั้น ๆ อย่างไร โดยสอบถามจากตัวแทน หรือศึกษาจากรายละเอียดเงื่อนไขให้ชัดเจน เพราะหากเป็นโรคที่ไม่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครอง ทางบริษัทประกันสามารถปฏิเสธในส่วนของความคุ้มครองได้ เช่น ในรายละเอียดประกันระบุว่าโรคมะเร็งที่สามารถเคลมได้ต้องเป็นมะเร็งระยะลุกลาม นั่นหมายถึง หากเป็นมะเร็งระยะไม่ลุกลาม ก็ไม่สามารถเคลมประกันได้นั่นเอง

มีการปกปิดข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพก่อนทำประกัน

ข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพเป็นสิ่งสำคัญมากสำหรับบริษัทประกัน โดยก่อนการทำประกัน บริษัทประกันจะให้ผู้สมัครแถลงประวัติสุขภาพหรือตรวจสุขภาพ เพื่อประกอบการพิจารณาว่าภาวะสุขภาพของผู้สมัครสามารถเอาประกันได้หรือไม่ ดังนั้นหากมีการปกปิดข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพ จะมีผลตอนขอเคลม เพราะบริษัทมีสิทธิ์ขอประวัติการรักษาจากโรงพยาบาลก่อนจ่ายเคลม และหากพบว่าโรคที่เราแจ้งเคลมเป็นมาก่อนทำประกัน บริษัทมีสิทธิ์ปฏิเสธการจ่ายเคลม และอาจถูกยกเลิกสัญญาประกันไปเลยได้ ดังนั้น ทางที่ดีควรแถลงประวัติก่อนการทำประกันให้ครบถ้วนตามความเป็นจริง เพื่อรักษาสิทธิ์ของตัวเราเอง 

มีการเคลมในระยะเวลารอคอย

ระยะเวลารอคอย คืออะไร

ระยะเวลารอคอย (Waiting Period) คือ ระยะเวลาที่ประกันยังไม่คุ้มครองกรณีมีความเจ็บป่วยที่เริ่มเกิดขึ้นหรือเริ่มเป็นในระยะเวลารอคอยตามที่กำหนดหลังจากที่ทำประกันแล้ว โดยมีการกำหนดระยะเวลารอยคอยขึ้นเพื่อป้องกันความเสี่ยงที่จะต้องจ่ายค่าสินไหมให้กับผู้เอาประกันภัยที่ป่วยมาก่อนเอาประกัน (Pre-existing Condition) โดยเริ่มนับตั้งแต่วันที่อนุมัติกรมธรรม์ นั่นหมายถึงเรายังไม่สามารถเรียกร้องสิทธิ์ใด ๆ จากกรมธรรม์กรณีเกิดการเจ็บป่วยในช่วงเวลาดังกล่าว ยกเว้น อุบัติเหตุที่สามารถคุ้มครองได้ตั้งแต่วันอนุมัติกรมธรรม์  โดยประกันสุขภาพมีการกำหนดระยะเวลารอคอยดังนี้ 

• โรคทั่วไปที่ไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุ จะมีระยะเวลารอคอย 30 วัน
• โรคที่มีระยะก่อโรคนาน เช่น มะเร็งทุกชนิด นิ่วทุกชนิด ริดสีดวงทวาร เป็นต้น จะมีระยะเวลารอคอย 120 วัน

การรักษาที่เกินจำเป็น

การรักษาที่เกินจำเป็นในที่นี้ หมายถึง การรักษาที่มากเกินจากมาตรฐานของแพทย์ปฏิบัติทั่วไปหรือการรักษาที่ไม่ได้เกิดจากความเห็นของแพทย์ เช่น ขอนอนพักในโรงพยาบาลเกิน 6 ชั่วโมง เพื่อให้มีสถานะเป็นผู้ป่วยใน แต่ในกรมธรรม์ระบุเงื่อนไขว่าต้องเป็นการรักษาที่จำเป็นในระยะเวลาที่เหมาะสม ดังนั้น การรักษาครั้งนี้อาจไม่สามารถเคลมได้ 

การรักษาไม่ตรงเงื่อนไขความคุ้มครอง

กรมธรรม์ส่วนมากจะมีเงื่อนไขความคุ้มครองที่เปิดเผยให้เราได้พิจารณาก่อนการสมัครเอาประกัน เช่น เงื่อนไขการรักษาที่ได้รับความคุ้มครอง ระบุว่า คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลเมื่อบาดเจ็บ ภายใน 48 ชั่วโมงของการเกิดอุบัติเหตุต่อครั้ง นั่นหมายถึงหากเราไปพบแพทย์หลังเกิดอุบัติเหตุเกิน 48 ชั่วโมง ก็จะไม่สามารถเคลมได้นั่นเอง

ตัดสินใจทำประกันสุขภาพทั้งที ผู้เอาประกันทุกคนต่างก็คาดหวังจะได้ใช้สิทธิ์จากประกันสุขภาพ เพื่อแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายจากการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้น ดังนั้นเพื่อรักษาผลประโยชน์ของตัวเองให้สามารถใช้สิทธิ์ได้อย่างถูกต้อง ผู้สมัครควรพิจารณารายละเอียดในกรมธรรม์ โดยทำความเข้าใจเงื่อนไขความคุ้มครองและข้อยกเว้นต่าง ๆ ของแผนประกันแต่ละชนิดให้ดี หากมีข้อสงสัย แนะนำให้สอบถามกับตัวแทนบริษัทประกันทันที เพื่อให้เข้าใจตรงกัน และป้องกันการเคลมประกันไม่ได้